認定審査要綱（認定申請者要綱）

申請書類（第3次過程）

　JBO認定歯科矯正専門医の認定申請にあたり提出する必要書類を以下に示す。
　なお申請希望者は、申請書類をホームページからダウンロードするか、あるいは本機構事務局に請求すること。

　　1．JBO認定歯科矯正専門医認定申請書（様式1-a）
　　2．履歴書（様式2-a）
　　3．歯科医師免許証（写）
　　4．100症例治験例リスト（様式3-aまたは様式3a-1）：100症例中の5症例の審査のみ
　　5．指定10未治療症例リスト（様式4-a）：指定10未治療症例評価の審査のみ
　　6．申請料の振込み控え（写：様式1の所定欄に貼付すること）
　　7．業績等一覧表（様式5-a）
　　8．勤務実績表（勤務医の申請者に限る）（様式6-a）

申請書類記入上の注意
　1．黒インクまたは黒ボールペンを使用し、楷書で記入してください。
　　　ただし、様式3、様式4については原則としてエクセル書類に直接入力
　　　してください。
　2．年号はすべて西暦に統一してください。
　3．氏名は必ずご自身で記入してください。
　4．住所、所在地は都道府県名から記入してください。
　5．申請書様式3a-1・様式5-a の不足分は、書類をコピーして使用してください。

　　＊認定審査委員会が認定した専門医申請資格者(個人)は、様式○-bを使用すること。

申請手続きの留意点（第3次過程）

1．	申請料について JBO認定歯科矯正専門医の申請料は8万円（審査申請手数料2万円、審査実施料6万円）です。振込先は以下で、振込み名は必ず個人名でお願いします。　　東京三菱銀行　新宿中央支店　普通預金　5694307 　　特定非営利活動法人　日本歯科矯正専門医認定機構　代表理事　夕田勉申請料の振込み控（コピー）を認定申請書（様式1）下部の欄に貼付してください。なお、更新申請料は4万円（更新申請手数料2万円、更新審査実施料2万円）となります。また、指定10 未治療症例の分割審査の場合の申請料は、1次4万円、2次4万円となりますが、1次で8万円を納入することができます。
2．	申請資格について 5年以上の矯正臨床経験を持ち、助成団体(JIO)あるいは認定審査委員会が認定した専門医申請資格者(個人)である必要があります。
3．	履歴書（様式2）についてたて36mm×よこ24mmの顔写真（カラーまたは白黒）を貼付してください。大学卒業年月から記載し、職歴毎に勤務の開始と終了の年月（例えば研究生から…教授まで、開業医勤務など…開業年月、現在に至るなど）を年代順に記してください。なお、必ず勤務職名毎に常勤・非常勤の別を明記してください。
4．	歯科医師免許について歯科医師免許証のコピー（A4サイズに縮小かつ明瞭なもの）が必要です。
5．	100症例治験例リスト表（様式3）についてこのリストは100症例の具体的な内容を簡単に紹介するもので、申請者が直接手がけた症例であることはもちろんのこと、申請者が自己の治験例として公表できる症例でなければなりません。治験例をデータベース化して重複症例のチェックを行いますので申請者のご協力をお願いします。具体的にはJIO ホームページ https://www.jio.or.jp/index.htm からJBO認定歯科矯正専門医認定用治験例リスト表（様式3-a、エクセル書類）をダウンロードして入力願います。入力したファイルを一部印刷して郵送すると共に、添付書類としてメールにて事務局長（npo@iva.jp 福島達也氏宛）へ送信するか、あるいはCD、MO などのメディアに保存し、その他の申請書類と一緒に事務局へ送付してください。やむを得ずこの方法ができない場合には、手書き用治験例リスト表（様式3a-1）を必要枚数コピーして記入し提出してください。
＊	治験例リスト（様式3-a）へのコンピュータ入力（または様式3a-1への手書き記入）上の注意点症例は動的治療開始日の西暦の古いものから順に入力（または手書き記入）してください。患者氏名はイニシャルで入力（または手書き記入）してください。性別、Angleの分類、第一期治療の有無、外科・非外科、抜歯・非抜歯の項目については、クリックするとリストが表示されますので該当する項目を選択してください。手書き記入の場合は、該当する項目に○をつけてください。動的治療開始日は、例えば“2004-7-15” や“2004/7/15”、“2004.7.15” などのように入力すると自動的に“2004年7月15日” に変換されます。不正咬合の種類については、その症例の内容がわかる程度の大まかな分類を入力（または手書き記入）してください。抜歯部位はデータベース化の都合上、上下左右を別の項目に分けましたので該当欄に入力してください。手書き記入の場合は、歯式で記入してください。
6．	指定10未治療症例リスト（様式4-a）について症例は動的治療開始日の西暦の古いものから順に入力（または手書き記入）してください。患者氏名はイニシャルで入力（または手書き記入）してください。性別、Angleの分類、第一期治療の有無、外科・非外科、抜歯・非抜歯の項目については、クリックするとリストが表示されますので該当する項目を選択してください。該当する項目がない場合には空欄を選択し入力をお願いします。手書き記入の場合は、該当する項目に○をつけてください。審査対象の未治療症例は、申請時において１年以内に治療を開始した症例で、治療期間が2年半であることが予測できるものとします。
7．	業績等一覧表（様式5-a）について業績が多く、この表に記入しきれない場合には、あらかじめ様式5の書類をコピーして追加して構いません。
8．	勤務実績表（様式6-a）について認定基準規則第8条により、歯科矯正専門の診療所あるいは病院歯科矯正科に勤務している方は、申請者本人が担当した勤務先の症例をもって、申請することができます。なお、担当症例とは、完治までの来院回数のうちほぼ全て、申請者が実際の治療行為を行った症例とします。 5年以上、常勤在籍で歯科矯正専従の臨床経験が必要です。

【書類送付先】
〒105-0004
東京都港区新橋6-7-9　新橋アイランドビル3F
公益総研内　特定非営利活動法人　日本歯科矯正専門医認定機構
TEL：03-5405-1816　FAX：03-5405-1814

【送付時の注意】
CD、MO などのメディアを各種申請書類と共に同梱する際には、破損のないように慎重な取り扱いをお願いします。

本書の内容を無断で転載、複写、複製することを禁止します。（申請書類など、申請に必要な書類のみ複写可）
本書の購入を希望される方は、本機構事務局にご連絡ください。
本書の内容に関するお問い合わせは、下記担当委員までメールまたはファックスにてご連絡ください。

ひぐち矯正歯科・樋口育伸
E-Mail：mayfly@k8.dion.ne.jp　Fax：024-521-3800

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